위 점막 이형성증

 

위 점막 이형성증(gastric epithelial dysplasia)

 

 

정의

   위 점막 이형성증은 “위암과 연관이 있거나 위암으로 진행되는 점막 상피의 명백한 종양성 증식(unequivocal neoplastic epithelial proliferation)”으로 정의되고 있으며 경계영역 병변(borderline epithelial lesion), 이형상피 병변(atypical epithelial lesion)등의 이름으로 불려 왔다. 서구에서는 융기형 병변을 선종(adenoma), 편평하거나 함몰된 병변을 이형성증이라 기술하는 반면 일본에서는 형태에 상관 없이 핵이나 구조상 이형성증이 있는 병변을 모두 선종으로 명명하여 왔다.

   위 점막 이형성증은 위선암(adenocarcinoma)의 전암 병변으로 특히 고도 이형성증(high-grade dysplasia)는 조기위암의 근접부위에서 40%~100%, 진행위암의 5%~80%에서 관찰되며 위선암과 멀리 떨어진 곳에서도 흔히 발견된다. 따라서 이형성증은 위선암의 표지자(marker)로 생각할 수 있으며 이형성증 병변을 제거하면 위선암의 위험도를 낮출 수 있을 것이다.

 

임상 양상

   이형성증의 빈도는 H. pylori 감염률이나 위선암의 빈도가 높은 지역(중국, 콜롬비아 등)에서 높아 9%~20%로 보고되고 있고 서구에서는 0.5%~3.75%로 낮다. 또한 재생불량성 빈혈 환자의 40%, 가족성 선종성 용종증(FAP) 환자에서 2%~50%, 위절제 후 잔위, Meneterier’s disease, Peutz-Jegher’s syndrome에서 높게 보고되고 있다. 주로 50~60대에 호발하며 남자에서 2.4~3.9배 흔하다.

 

분류(grading)

   과거에는 3단계 즉, 경도(mild), 중등도(moderate), 중증(severe)으로 분류하였으나 최근 저도(low-grade), 고도(high-grade)의 2단계로 구분하여 저도 이형성증에 경도, 중등도를 포함하였고, 고도 이형성증에 중증 이형성증 및 상피내암(carcinoma in situ)를 포함시켰다. 악성을 결정하는 병리 기준에 있어 일본에서는 세포의 모양과 구조적 특성을 중시하지만 서구에서는 기저막 침윤을 중시하고 있어 이를 보완하기 위하여 1998년 Vienna classification이 제시되어 진단의 일치율을 어느 정도 향상시키게 되었다(Table 1).

 

자연 경과(Natural history)

   위 점막 이형성증의 임상적 의의는 이형성증, 특히 고도 이형성증이 발견되었을 때 위암 발생의 위험도가 어느 정도이며 이형성증 진단 후 위암이 발생할 때까지 소요되는 시간이 어느 정도 인가 하는 것이다. 고도 이형성증 진단 후 암 발생까지의 기간은 1개월 미만부터 39개월(평균 4~23개월)로 매우 광법위하게 보고되고 있으며 이 병변 중 일부는 이미 악성 변화가 있었음에도 불구하고 조직검사에 포함되지 않았을 가능성도 있다. 저도 이형성증의 약 10%~40%에서 고도 이형성증이로 이행하며 고도 이형성증에서는 2년 내에 75%~100에서 위암으로 이행한다고 보고되고 있다. 암으로 이행되는 위험 인자로는 크기 2cm 이상, 고도 이형성, 다발성, 50세 이상 등을 꼽을 수 있다. 현재까지 보고된 이형성증의 자연경과를 Table 2에 제시하였다.

 

치료

   문헌에서 제시하고 있는 위 점막 이형성증의 치료를 Table 3에 제시하였다. 즉 저도 이형성증에서는 매년 내시경 조직검사를 시행하고 고도 이형성증에서는 내시경 점막절제술이나 수술을 권유하고 있다. 그러나 내시경 생검 조직검사의 정확도가 문제가 된다. 실제로 내시경 조직검사와 내시경 점막 절제술 후 획득된 병변의 조직검사의 일치율이 65%~75%로 보고되고 있으며 조기위암의 경우 수술 후 전체 조직의 병리 소견의 차이가 10%~25%로 보고되고 있다. 이는 내시경 진단의 중요성뿐만 아니라 병리 의사들의 일치된 판독을 강조하는 부분이다. 실제로 본 병원에서 내시경 조직검사에서 이형성증으로 진단되어 내시경 점막절제술을 시행한 된 37명의 환자 중 위암으로 진단된 예가 13예(35.1%)로 저도 이형성증의 경우 20.8%(5/24예), 고도 이형성증의 61.5%(8/13예)를 차지하였다.

 

결론

  이상의 내용에서 두 가지 문제점이 있게 된다. 내시경 생검만으로 위점막 이형성증을 진단하는 것이 적절한가? 내시경 조직검사 결과 이형성증으로 진단되었을 경우 치료 방침을 어떻게 정할 것인가?

 색소내시경, 확대내시경, 협대역내시경 및 공초점현미경내시경등을 동원하여 정확한 병변을 찾아내어 내시경 조직검사를 시행하면 진단의 정확도를 높이는 데 도움이 될 것으로 기대하고 있으며 내시경 조직검사에서 저도 이형성증으로 진단된 경우 경과 관찰을 할 것인가? 또는 적극적으로 점막 절제술을 시행하여 정확한 진단을 내릴 것인가? 에 대하여는 아직 논란의 여지가 있을 것으로 생각된다.

 

 

 

작성자: 가톨릭대학교 성모자애병원 외과 박승만(parksm@catholic.ac.kr)